Cambios vitales luego cirugía bariatrica

La obesidad es una condición crónica que afecta a alrededor del 13% de la población adulta en todo el mundo y se ha convertido en un problema creciente en los países de América del Sur, incluyendo a Chile. 

En 2004, el 21,9% de la población chilena era obesa, y se ha producido un aumento significativo en los últimos 10 años (Organización Mundial de la Salud, 2016). Las tasas de obesidad son importantes de abordar ya que esta afección está relacionada con varias comorbilidades médicas, como la diabetes tipo II, la resistencia a la insulina, el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y la inflamación de las articulaciones (Kopelman, 2007). 

También, se asocia con condiciones psicológicas como la ansiedad y la depresión (Onyike, 2003). En comparación con otros métodos, de pérdida de peso como la dieta y el ejercicio, la cirugía bariátrica (CB) produce un 15% más de pérdida de peso en un período de 10 años (Karlsson etal., 2007) y está relacionado con menos recuperación de peso (Modovan y David, 2011, Karisson et al., 2007) debido al corto tiempo y mejoras duraderas (Adams et al., 2010) (Sjöström et al.,2007). 

Este procedimiento quirúrgico ha disminuido el 89% de la mortalidad en personas obesas (Kissane et al., 2011). Se realizó una revisión de literatura con la intención de buscar los efectos que la CB tuvo en los pacientes. La búsqueda se realizó mediante el buscador de Metalab en varias bases de datos, incluyendo: Pubmed, biblioteca UCL Cataloge, GAOBASE, Pub-Med, PsycINFO y GEOBASE. 

La búsqueda incluyó: «cirugía bariátrica», «obesidad», «consecuencias psicológicas», «atracones» y «cambios en la vida». La búsqueda en el tiempo uno se limitó a la población adulta con respecto al sexo, etnia o lapso de tiempo de la cirugía; en el momento dos, la búsqueda se limitó a la población chilena. Los principales focos de la literatura fueron "cambios posteriores a la cirugía" y "condiciones previas que afectan la cirugía". 

La pérdida de peso no sólo tiene un impacto en la salud física, sino también en la psicología de las personas, la imagen corporal, los aspectos sociales y las relaciones románticas; mientras la mayoría de los cambios son percibidos como positivos, hay algunos aspectos que paradójicamente reducen la calidad de vida de los pacientes después de la cirugía.

Otro tema común es la ganancia de peso después de CB y los aspectos que pueden producirla, por lo que algunas situaciones pre-quirúrgicas, en su mayoría psicológicas, se estudian para buscar una relación causal. 

En relación con la salud psicológica, varios investigadores afirman que la CB produce una mejora significativa en la ansiedad, la depresión, la autoestima y la imagen corporal después de la cirugía. Además, la imagen corporal definida como los pensamientos, sentimientos y percepciones subjetivas que una persona tiene en relación con su propio cuerpo (Grogan, 1999), está fuertemente afectada por la pérdida de peso rápida inducida por la cirugía. 

Comúnmente después de la CB la imagen corporal mejora significativamente, por lo tanto tiene un impacto positivo en la salud mental de los pacientes, las relaciones sexuales y la calidad de vida (Malik et al., 2014). 

La misma paradoja se puede observar en los aspectos sociales después de tener una CB. Por un lado, los pacientes tienden a sentirse socialmente más asertivos, más capaces de realizar una variedad de actividades y pueden involucrarse con mayor comodidad en actividades que antes evitaban. Sin embargo, algunos pacientes sienten que no poseen las habilidades sociales necesarias para estar con otros, lo que los hace sentir vulnerables y expuestos (Magdaleno et al., 2008). También hay informes de que la gente comúnmente experimenta desvitalización en sus relaciones románticas o contextos sociales después de la cirugía (Jensen et al, 2013). 

Finalmente, las relaciones sexuales también se ven afectadas; algunos pacientes aumentan su vida sexual y actividad social como un producto de una mejoría de su imagen corporal (Lier, Aastrom y Rørtveit, 2015). Incluso cuando la CB asegura una rápida y masiva pérdida de peso, los pacientes no se eximen de la posibilidad de recuperar el peso de nuevo. 

En la mayoría de los casos, la ganancia de peso post-CB comienza dos años después de la cirugía (Shah etal., 2006), y está altamente relacionada con el regreso a los hábitos alimentarios antiguos y estilos de vida sedentarios (Grovenet al., 2013). Una condición psiquiátrica pre-quirúrgica supone más probabilidades de desarrollarla nuevamente en el futuro (Heber., 2010).En relación con la frecuencia promedio de trastornos psicológicos entre la población que busca realizarse una CB, el 73%de los pacientes reportaron tener antecedentes de algún trastorno psicológico en algún minuto de su vida (todos ellos son trastornos del estado de ánimo altamente prevalentes, como el trastorno depresivo mayor) y el 56% de los pacientes han tenido una condición psicológica actual en el momento de la cirugía, (la mayor prevalencia se encuentra en trastornos de la conducta alimentaria (TCA).

Una de las condiciones más discutidas que puede influir en la recuperación de peso es tener un Trastorno por Atracón (TPA) antes de la cirugía.  

Algunos estudios informan que alrededor del 40% de los pacientes que buscan CB reportaron al menos un episodio de atracón durante el último mes antes de la evaluación para la cirugía (Castellini et al., 2015). 

La vida cambia después de la cirugía bariátrica: un estudio cualitativo en pacientes chilenos 179 - 191, Nº 3/4, XXXIV, 2017 Psiquiatría y Salud mental 181 

Otras condiciones psicológicas comórbidas de la obesidad que pueden producir recuperación de peso son la depresión y la ansiedad. De hecho, en la población que busca CB, el 45% tiene trastornos del humor y el 37% tiene trastornos de ansiedad (Rosenberger, Henderson y Grilo, 2006). Algunas investigaciones indican que la depresión pre-quirúrgica no tiene ninguna relación con la re-ganancia de peso y que comúnmente mejora después de la cirugía (Tae et al., 2014; Zunker et al., 2012). 

Otros afirman que los síntomas depresivos, los sentimientos de inadecuacióny la pobre regulación de impulsos persisten después de la cirugía (Beck, Mehlsen y Støving, 2012, Legenbauer et al. Al.,2011).

Los datos más recientes proporcionados por la Organización Mundial de la Salud mostraron que en 2014 la población adulta (+18) de Chile el índice de obesidad alcanzó el 27,8%, siendo el 32,2% de mujeres y el 23,3% de varones, ocupando el tercer lugar en las Américas después de EEUU y Canadá (Apps.WHO.int, 2016). La prevalencia de obesidad es significativamente mayor entre la población de menor nivel educativo, mostrándose seis veces más prevalente en los grupos socioeconómicos más bajos (SánchezR y Albala B, 2004). 

Este rápido aumento de la obesidad se explica por los repentinos cambios en los hábitos alimenticios de la población chilena, principalmente en el aumento del uso de grasas y azúcares, y la prevalencia de un estilo de vida sedentario(89,4% de la población chilena puede ser considerado sedentario). Por lo tanto, la obesidad es un problema actual e importante para el país, debido a las costosas consecuencias en términos de salud y productividad (Bambs, 2008).La investigación realizada en relación con los cambios que la CB produce en las poblaciones obesas chilenas se centra, principalmente, en los cambios en el bienestar psicológico, dejando atrás todos los cambios directos e indirectos que puedan ocurrir después de la cirugía (Carrasco D et al., 2014; Rojas etal. Al., 2011). 

Sin embargo, Rojas et al. (2011) encontró que las comorbilidades psicológicas tienden a mejorar en los primeros dos años de la cirugía, sobre todo en relación con la ansiedad y los síntomas depresivos. Sumado a esto, en relación con la motivación, un estudio cualitativo demostró que ninguno de los participantes consideraba las mejoras de salud como una motivación principal para hacerse una CB, sino que buscan la cirugía como una oportunidad que cambia la vida donde 'todos los problemas serían resueltos por no ser gordo nunca más'. 

El mismo estudio evaluó la importancia de recibir una terapia psicológica o psiquiátrica antes y después de la CB y encontró que el 50% de la muestra que había asistido a terapia mostró mejorías significativas en su experiencia post-cirugía y bienestar psicológico en comparación con el otro 50% que no asistió, sobre todo en aquellos que desarrollaron flacidez y piel colgante, generando un mayor descontento en relación a sus cuerpos que antes de la cirugía(Carrasco D. et al., 2014).

El presente estudio tiene como objetivo determinar los cambios de la vida y la experiencia de pacientes post-quirúrgicos. Esto se logrará mediante el análisis de cinco entrevistas, haciendo un énfasis especial en el lapso de tiempo desde la cirugía y las preguntas sobre cómo las condiciones pre-quirúrgicas en la actualidad afectan la pérdida de peso, recuperar el peso y la calidad de vida actual. MétodosDiseño: El estudio utilizó un enfoque cualitativo después de entrevistasen profundidad.

La muestra involucró a cinco mujeres, que fueron reclutadas de la base de datos Unidad de Trastornos Alimentarios, en Sociedad de Terapia Cognitiva Post-Racionalista (STPS). Los criterios de inclusión fueron chilenos mayores de 18 años, que tenían algún tipo de cirugía bariátrica en un Hospital chileno o Clínica privada, y que eran pacientes actuales o pasados de la Unidad de Trastornos Alimentarios en STPS. La edad de los participantes oscilaba entre 19 y 51 años (media de 37,8 años).El tiempo entre la cirugía y la entrevista vario entre 4 meses a15 años. Cuatro participantes se habían sometido a una Cirugía de Banda Gástrica y una un Bypass Gástrico. La media de IMC preoperatorio fue de 38,34 kg / m2 (rango: 47,5 -35,2 kg / m2); alcanzando un perdida de exceso de peso (PEP) de 101.6% (rango:73.9-137.7%). Todos los participantes que se realizaron la cirugía al menos 1 año antes de la entrevista (n = 3) obtuvieron una media de 10,6 kg (rango: 6 - 20 kg), lo que corresponde aun 20,5% (rango: 13-35,1%) PEP máximo. 

Los participantes que cumplieron con los criterios de inclusión(n = 20) fueron invitados por correo electrónico por el investigador para participar en el estudio. Recibieron una Hoja de Información del Paciente, que describía el estudio, su propósito, las razones por las que habían sido elegidos y los pasos a seguir si decidieran participar. También se explicó que la entrevista seharía a través de Skype y que el audio sería grabado.182 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2017, XXXIV, Nº 3/4, 179 - 191Tabla Nº1Demografía y cambios en el peso.

Las entrevistas fueron organizadas a través de Skype, en un período de dos semanas dentro de julio de 2016, debido a la naturaleza de larga distancia del estudio. Una investigadora realizó todas las entrevistas y se ubicó en una oficina tranquila y aislada en Londres durante las entrevistas y pidió a los participantes que estaban en Chile que estuvieran solos y cómodos. El propósito era que no se distrajeran y que sus respuestas tuvieran una menor posibilidad de ser influenciados por factores externos. 

Cada participante recibió un número de identificación para mantener la confidencialidad. Durante la entrevista se recopiló información sobre las historias de los participantes (incluido el sobrepeso), las razones de la cirugía, las dificultades personales, sociales o psicológicas y la fase posquirúrgica. Ellos eran libresde hablar tanto como quisieran, siendo interrumpidos de vez en cuando para que el entrevistador pidiera aclarar algunos puntos específicos. 

La duración de las entrevistas varió entre 50-90minutos, con un tiempo promedio de 75 minutos. Al final de la entrevista se preguntó al participante si había algo más que añadir o si tenían preguntas. También, fueron invitados a recibirlos resultados del estudio si querían.

Formato de entrevista: Todos los datos fueron recolectados usando entrevistas en profundidad no estructuradas que comenzaron con una pregunta anterior establecida preguntando '¿Cómo cambió su vida después de la cirugía?' Se esperaba que los participantes compartirán su historia incluyendo las situaciones que los llevaron a hacerse una cirugía bariátrica; cómo ocurrió el proceso de la decisión, preguntas sobre la propia cirugía, cómo fue la experiencia posoperatoria y su vida después. 

Empero, los entrevistados debieron cubrir los siguientes temas:

1. Las dificultades físicas, psicológicas, sociales y económicas del sobrepeso.

2. Principales motivaciones para realizar la cirugía.

3. Proceso previo y posterior a la cirugía.

4. Cambios físicos, psicológicos, sociales y económicos después de la cirugía.

5. Cambio de peso, incluyendo recuperación de peso. 

6. Presencia de trastornos alimentarios antes o después de la cirugía.

7. Principales dificultades experimentadas después de lacirugía.

8. Aspectos positivos y negativos de la cirugía.

9. Aspectos que ayudaron o que podrían haberles ayudado a tener una mejor experiencia.

El investigador transcribió textualmente cada entrevista grabada en audio utilizando el programa Transcribe online que permite administrar el archivo de audio y el editor de texto en la misma ventana. Cada transcripción se analizó utilizando el método de Análisis de Contenido de la investigación cualitativa (Charmaz, 2012). 

Las construcciones teóricas se desarrollaron en una escritura narrativa posterior que incluía todas las entrevistasy memorandos, haciendo más claras sus relaciones y diferencias.

La vida cambia después de la cirugía bariátrica: un estudio cualitativo en pacientes chilenos 179 - 191, Nº 3/4, XXXIV, 2017 Psiquiatría y Salud mental 183

Resultados antes de CB:

Uno de los cinco participantes era obeso desde la infancia y proviene de una familia con sobrepeso. Esto no fue debido a la herencia, sino más bien debido a tener malos hábitos alimenticios, comiendo grandes porciones de comida (es decir, pan, pasta y dulces). (P3) "Mis dos padres son obesos y están acostumbrados a servirse grandes platos a la hora de las comidas, toda la familia es muy buena para tener dulces a la hora del té".

Por el contrario, tres de los participantes habían ganado peso debido a acontecimientos emocionales en sus vidas, con los que lidiaban a través de grandes cantidades de alimentos. Declarando:(P1), "La comida era mi refugio"; (P2): "Me sentí tan mal con mi vida que comer fue mi castigo"; (P5): "Yo estaba deprimida y aislada (...) la comida era lo único que realmente disfrutaba".

Los participantes 1 y 2 sufrieron trastorno por atracón antes de la cirugía. Ambos participantes informaron que aumentaban su comportamiento de atracones cuando se sientan tristes y solos. También dijeron que algunas veces el sentirse gorda y fea aumentaba los episodios de atracones: (P2) "Creo que usé la comida como castigo por ser horrible (...) Apenas podía mirarme en el espejo y cuando lo hice fui directamente a la nevera".

Además, ambas participantes estaban teniendo momentos muy difíciles dentro de sus matrimonios y se sentían extremadamente rechazadas y juzgadas por sus maridos. Como resultado, buscaban consuelo en los alimentos como respuesta a su malestar emocional.

Dos de los participantes no cumplen con los criterios para el trastorno por atracón, pero tienen episodios de comidas emocionales claras. En un caso, un episodio depresivo causó un aumento en la ingesta de alimentos y el aislamiento social: (P5)"Yo estaba sola, dejé la escuela y dejar de ver a mis amigos yla comida fue lo único que me hizo sentir feliz". 

(P4) "Si iba a un cumpleaños, por ejemplo, comía hasta que todo se había acabado". La principal diferencia entre el comer emocional y el trastorno por atracón en estos casos es que ninguno de los dos participantes comió hasta que se sintieran incómodos. Así, ambos participantes utilizaron el alimento como una manera de hacer frente a las emociones sociales, relacionadas con la soledad o la ansiedad social. Las cinco participantes trataron de perder peso antes de tomarla decisión de someterse a la cirugía. 

Los participantes 2 y 4 intentaron por su cuenta y encontraron que era imposible de manejar, debido a importante ansiedad que sentían en sus vidas. P2 tenía una gran presión en su familia, siendo madre, esposa y trabajadora; P4 decía que ella era incapaz de controlarse de comer dulces, sobre todo cuando trabajaba o cuando estaba con amigos. Las otras tres intentaron perder peso con ayuda profesional. 

Todas los participantes experimentaron falta de movilidad, dolor articular y baja energía debido al sobrepeso, por lo tanto, actividades diarias se vieron afectadas. Por ejemplo, la participante 1 se sintió afectada para jugar y criar a su hijo; La participante 2 sentía que era imposible subir las escaleras después de ir de compras. Tres de las participantes incluso tenían resistencia a la insulina, que es una condición médica relacionada con la obesidad que puede producir diabetes tipo II si no se mejora.

La salud psicológica resultó ser un gran problema para todos los participantes. Tres de las participantes incluso experimentaron episodios depresivos durante su vida: (P4) "Me deprimí y tuve que dejar de ir a la escuela y ver a mis amigos"; "Mi hija nació con problemas médicos y desarrollé una depresión profunda.";(P1) "Perdí absolutamente la motivación para hacer mis cosas, yo no me estaba disfrutando a mí misma o mi familia en absoluto" (P2): "Mi hija estaba enfermo y yo estaba en otro país con problemas maritales, simplemente me deprimí y caí cada vez más profundo y más adentro".

A partir de estos testimonios, se puede ver que puede haber una conexión entre la salud psicológica y la conducta alimentaria, lo que les lleva a ganar peso. Cuatro de los cinco participantes tuvieron una vida social reducida, no salieron con amigos y se sintieron muy aislados socialmente y rechazados por su exceso de peso. Una de ellas incluso terminó aceptando las ofensas de otros porque se sentía incapaz de defenderse temiendo que sería juzgada (P4) "si alguien me decía una ofensa o una mala palabra solo les sonreía o las ignoraba porque no quería que pensaran algo mal de mí, como ser desagradable o algo así ". 

En los cuatro casos, había confusión en la relación entre el aislamiento social y el aumento del comportamiento alimenticio, ya que no estaba claro si el sobrepeso los hacía sentir socialmente aislados o que el aislamiento social produjo un aumento en el consumo de alimentos.

Las participantes 1 y 4 se casaron antes de la cirugía, y el participante2 se divorció años antes. En relación con las participantes3 y 5, no mencionaron tener ningún tipo de relación romántica antes de la cirugía. Las que estaban casadas habían reducido la actividad sexual durante su período de sobrepeso, porque se sentían feas y rechazadas por sus maridos, sobre todo porque hacían comentarios negativos recurrentes sobre sus cuerpos y no las miraban como solían hacerlo.

La participante 3 no tuvo problemas sexuales. Ella se sentía muy confiada en tener relaciones sexuales y coquetear con hombres, pero ella sentía que ella tenía que "seleccionar" a los que podían estar más interesados en ella: (P3) "No siempre escogí al que me gustaba, o al más guapo, si no que me acercaba al que yo creía que podía tener más interés por mí". Como se mencionó anteriormente, la vida social media de manera importante en el estado de ánimo.